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Diário do Sono

Diário do Sono

O sono é uma necessidade fisiológica e, portanto, a privação e/ou restrição de sono acarreta diversos malefícios à saúde, como maior propensão a doenças cardiovasculares e metabólicas, redução geral do sistema imunológico, desequilíbrios hormonais e desenvolvimento de doenças mentais como depressão e ansiedade (TASKAR; HIRSHKOWITZ, 2003). Contudo, grande parte da população não atinge o tempo total de sono adequado e/ou qualidade do sono satisfatória (BUYSSE; ANCOLI-ISRAEL; EDINGER; LICHSTEIN et al., 2006) e este cenário não é diferente no Brasil. Estudos realizados indicam que a presença de queixas de sono como ronco, pesadelos, bruxismo, chutar as pernas enquanto dorme, sonambulismo e sonolência diurna aumentam significativamente a cada década (SANTOS-SILVA; BITTENCOURT; PIRES; DE MELLO et al., 2010). Além disso, foi observado através de avaliação com polissonografia que a síndrome da apneia obstrutiva do sono atinge cerca de 32.8% da população (TUFIK; SANTOS-SILVA; TADDEI; BITTENCOURT, 2010). Da mesma forma, 32% da população é acometida pela insônia (CASTRO; POYARES; LEGER; BITTENCOURT et al., 2013). Considerando estes dados, é importante que o sono da população seja avaliado com o objetivo de melhorar a saúde geral e qualidade de vida.

Neste aspecto, é possível avaliar o sono através da polissonografia, que consiste em eletroencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma do queixo e pernas, eletrocardiograma, cânula nasal, cinta abdominal, oxímetro e sensor de ronco. Com isto, é possível determinar de forma objetiva o percentual de tempo que o paciente fica em cada estágio de sono, assim como determinar a presença de distúrbios de sono como apneia obstrutiva, apneia central, movimento periódico das pernas, bruxismo, entre outros. Por este motivo, a polissonografia é o padrão ouro para identificar o padrão de sono, assim como presença de distúrbios de sono (CHESSON; FERBER; FRY; GRIGG-DAMBERGER et al., 1997). Para a realização deste exame, existe a opção de o paciente se deslocar até a clínica de sono e dormir no local e, durante o período de sono, profissionais capacitados ficam em sala paralela fazendo a leitura dos dados do paciente em tempo real. Apesar de ser considerada o padrão ouro, a polissonografia apresenta as desvantagens de interferir na rotina de sono do participante e possuir custo elevado.

A actigrafia ou actimetria é uma técnica que também pode ser utilizada para análise do sono. O actígrafo é um equipamento semelhante a um relógio de punho e contém um acelerômetro, um sensor de luz e alguns modelos contém sensores de temperatura. Com isto, é possível estimar de forma não invasiva os períodos de sono do paciente (SADEH, 2011). A grande vantagem do actígrafo é o conforto e praticidade proporcionado pelo seu uso e, por este motivo, os exames podem ser mais longos, mas geralmente o tempo utilizado varia entre 7 e 28 dias. Assim, a actigrafia é também uma técnica eficaz para determinação do ritmo biológico do paciente. De maneira similar à polissonografia, uma desvantagem desta técnica é o custo relativamente alto e dificuldade para analisar um volume elevado de pessoas ao mesmo tempo pela necessidade e possuir o equipamento.

Por fim, é possível analisar o sono através de questionários e diários de sono. Os questionários apresentam a praticidade de serem respondidos uma única vez, e apresentam questões relativas ao sono convencional. Por outro lado, os diários de sono são instrumentos que devem ser respondidos diariamente e, por este motivo, tendem a apresentar estimativas mais fidedignas do que os questionários. Assim, o objetivo do diário de sono é realizar o registro de hábitos de sono, assim como horários de dormir e acordar e atividades realizadas durante o dia. A principal vantagem do diário de sono é o baixo custo e possibilidade de avaliar várias pessoas ao mesmo tempo.

Não somente, o diário de sono é fortemente indicado para realizar o diagnóstico da insônia. A Associação Americana de Psiquiatria caracteriza a insônia como um distúrbio subjetivo, ou seja, o diagnóstico é realizado baseado no relato do paciente a respeito da dificuldade relacionada ao sono, ou de acordar sem se sentir plenamente recuperado. Além disso, a avaliação com polissonografia pode acarretar piora da qualidade de sono devido à visita ao laboratório (EDINGER; FINS; SULLIVAN JR; MARSH et al., 1997). De maneira similar, a actigrafia também não é uma técnica eficaz para diagnóstico da insônia, pois os pacientes com este distúrbio tendem a ficar imóveis por muito tempo tentando iniciar o sono, fato que pode levar à má interpretação dos dados (CHAMBERS, 1994). O questionário de severidade de insônia é uma ferramenta eficaz para analisar o grau de severidade da insônia, mas carece de informações importantes para análise do sono, como o tempo total de sono, latência para início de sono, número de despertares e tempo acordado durante a noite (MORIN, 1993). Por estes motivos, o diário de sono é considerado o padrão ouro para análise subjetiva do sono.

Assim, diversos modelos de diário de sono surgiram ao longo dos anos, e isto dificulta a correta interpretação dos dados, que por sua vez leva à dificuldade de traduzir os achados científicos para a prática clínica. Para solucionar este problema, foi reunida uma comissão com o objetivo de propor uma padronização  para o diário de sono (CARNEY; BUYSSE; ANCOLI-ISRAEL; EDINGER et al., 2012). A conferência contou com a participação de diversos especialistas em sono e insônia. Todos os especialistas envolvidos concordaram que o modelo seria construído especificamente para pacientes com queixas de insônia, mas que também serviria para utilização em pacientes com outros distúrbios de sono, assim como para avaliação de sono de bons dormidores. Assim, foram construídos três modelos. Um modelo se refere ao núcleo do diário de sono, e contém questões que são consideradas primordiais. Os outros modelos possuem questões extras relacionadas às atividades realizadas no dia a dia.

O modelo de diário de sono

O núcleo do modelo contém as seguintes questões: (a) A que horas você foi para a cama?; (b) A que horas você tentou dormir?; (c) Quanto tempo você levou para dormir?; (d) Quantas vezes você acordou durante o sono?; (e) No total, quanto tempo duraram estes despertares?; (f) A que horas você se levantou da cama hoje?; (g) Como você classificaria a qualidade de seu sono? (Escala Likert com as opções: muito ruim, ruim, moderado, bom e muito bom); (h) Comentários adicionais. Este modelo deve ser respondido em até uma hora após o despertar e, caso esta instrução não seja seguida, aquele dia não deve ser preenchido.

Os outros dois modelos possuem as seguintes instruções: o modelo manhã deve ser plenamente preenchido ao acordar, enquanto o modelo noite deve ter as questões compartilhadas respondidas ao acordar, e as questões relacionadas às atividades do dia a dia devem ser respondidas antes de se deitar para dormir. As questões incluídas nestes modelos são:

Questões compartilhadas: (a) A que horas você foi para a cama?; (b) A que horas você tentou iniciar o sono?; (c) Quanto tempo levou para você pegar no sono?; (d) Quantas vezes você acordou durante a noite, sem considerar seu despertar final?; (e) No total, quanto tempo duraram estes despertares?; (f) A que horas foi o seu último despertar? (g) Após seu último despertar, quanto tempo você ficou na cama tentando adormecer novamente?; (h) Você acordou mais cedo do que o planejado? (i) Se sim, quanto tempo mais cedo?; (j) A que horas você saiu da cama hoje?; (k) No total, quanto tempo você dormiu?; (l) Como você classificaria a qualidade de seu sono? (Escala Likert com as opções: muito ruim, ruim, moderado, bom e muito bom); (m) O quão descansado ou recuperado você se sentiu quando acordou hoje? (Escala Likert com as opções: nem um pouco descansado, pouco descansado, descansado, bem descansado, muito bem descansado); (n) Quantas vezes você cochilou?; (o) No total, quanto tempo duraram os cochilos?.

Questões extras: (a) Quantas porções de bebidas alcoólicas você ingeriu?; (b) A que horas você ingeriu a última porção?; (c) Quantas porções de bebidas cafeinadas (café, chá, refrigerante ou energético) você ingeriu?; (d) A que horas você ingeriu a última porção?; (e) Você ingeriu algum medicamento prescrito ou por conta própria para te ajudar com o sono? Se sim, liste o(s) medicamento(s), dosagem e horário de ingestão; (f) Comentários (se aplicável).

Ou seja, no modelo manhã tanto as questões compartilhadas quanto as questões extras devem ser respondidas em até uma hora após o despertar. No modelo noite, as questões compartilhadas devem ser respondidas em até uma hora após o despertar e as questões extras devem ser respondidas antes de se deitar para dormir.

Por quantos dias o diário de sono deve ser preenchido?

O diário de sono deve ser utilizado por um período suficiente para que os dados obtidos não sejam interpretados de forma indevida, interferindo na análise realizada. É importante frisar que cada objetivo exigirá uma análise distinta. Portanto, ainda não há consenso sobre o tempo de uso do diário de sono. Alguns autores usaram o diário de sono por menos de uma semana (KAWADA, 2008), enquanto outros autores usaram por 7 dias ou mais (MONK; BUYSSE; KENNEDY; POTTS et al., 2003; SHORT; GRADISAR; LACK; WRIGHT et al., 2012).

Visando identificar o tempo de utilização adequado para adolescentes, foi realizado  um estudo com participantes de diferentes localidades e culturas (Australia, Qatar, Reino Unido e Estados Unidos)(SHORT; ARORA; GRADISAR; TAHERI et al., 2017). Os resultados demonstram que o tempo de registro mínimo parece ser de 5 noites, mas este resultado é dependente do país de origem. Além disto, o estudo não contou com participantes brasileiros ou da américa latina.

De maneira similar, outro estudo  avaliou estudantes universitários com o objetivo de identificar o tempo adequado de utilização do diário de sono (DE ALCANTARA BORBA; REIS; DE MELO LIMA; FACUNDO et al., 2020). Para tal, os participantes preencheram o diário de sono durante 28 dias. Conforme esperado, os resultados sugerem que quanto maior for o período de aplicação do diário de sono, mais confiáveis serão os dados obtidos. Contudo, é possível utilizá-lo por apenas 7 dias, se assim for desejado.

Diário de sono eletrônico e diário de sono impresso, qual é melhor?

Com o advento da tecnologia, é possível ter acesso ao preenchimento do diário de sono na palma da mão em um smartphone ou tablet. Assim, o diário de sono eletrônico apresenta algumas vantagens, como: (a) automonitoramento do sono, permitindo que o paciente tenha a oportunidade de compartilhar a tomada de decisão com médicos; (b) aumentar a probabilidade de preenchimento do diário de sono através de lembretes automáticos; (c) evitar que os pacientes realizem preenchimento retroativo; (d) reduz o tempo de obtenção e análise dos dados (GARTENBERG; THORNTON; MASOOD; PFANNENSTIEL et al., 2013; STONE; SHIFFMAN; SCHWARTZ; BRODERICK et al., 2002).

Com o objetivo de analisar a diferença entre os dados obtidos através do diário de sono eletrônico e impresso, 15 voluntários adultos e saudáveis foram submetidos a um estudo (TONETTI; MINGOZZI; NATALE, 2016). Os resultados encontrados sugerem que não há diferença entre os dados registrados em diário de sono eletrônico e diário de sono impresso. Portanto, considerando as vantagens do diário de sono eletrônico, este parece ser superior ao diário de sono impresso. Contudo, uma limitação do estudo foi a utilização de adultos saudáveis, o que impede a generalização dos resultados para populações com distúrbios de sono ou pacientes de outras faixas etárias.

Visando facilitar o processo de preenchimento e análise de dados, a Condor oferece um aplicativo que permite ao paciente realizar o preenchimento do diário de sono em seu celular pessoal. Os benefícios da utilização são a praticidade oferecida ao paciente, a impossibilidade de preenchimento retroativo, análises automáticas das variáveis relacionadas ao sono, acompanhamento em tempo real e geração de gráficos automáticos que ajudam na visualização dos resultados.

Considerações finais

O diário de sono é uma ferramenta eficaz para a identificação do padrão de sono tanto de bons dormidores como de pacientes com distúrbios de sono. Além disso, por ter baixo custo e fácil utilização, permite avaliar grande volume de pessoas ao mesmo tempo. É indicado especialmente para realizar o diagnóstico da insônia, visto que polissonografia e actigrafia não são específicas para este distúrbio. Não somente, a utilização do diário de sono em formato digital se mostra mais vantajosa quando comparado ao diário impresso em papel.

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