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Distúrbio Bipolar, um problema de sono ou de ritmo?

Distúrbio Bipolar, um problema de sono ou de ritmo?

Como já abordado em um texto anterior. É muito comum pacientes com transtornos psiquiátricos relatarem queixas relacionadas a distúrbios de sono, e entre eles, o transtorno bipolar. Anteriormente conhecido como doença maníaco-depressiva, este transtorno é caracterizado pela alternância, de tempos em tempos, de um quadro depressivo, para um quadro de hiperatividade (maníaco).

Quando falamos em duração de sono, o quadro de depressão e mania tem algumas características semelhantes, e algumas outras distintas. Ambos os casos são caracterizados por uma diminuição no tempo total de sono. No entanto, enquanto os indivíduos depressivos relatam queixas relacionadas à insônia, os indivíduos com quadro de mania têm uma sensação de uma menor necessidade do tempo de sono.

De uma forma geral, quando uma pessoa diagnosticada com transtorno bipolar procura um médico, caso reclame de seu padrão de sono, comumente é prescrito remédios indutores de sono para um tratamento agudo do problema. Pode ser que a curto prazo, possa vir a resolver as queixas iniciais de insônia, mas possivelmente esteja criando uma bola de neve que irá se agravar como o passar do tempo.

Alguns estudos publicados nos últimos anos estão associando a incidência de transtorno bipolar com distúrbios de ritmos circadianos. Como já mencionado em outros textos deste blog, basicamente todas as nossas células do corpo, hormônios, expressão gênica, entre outros eventos fisiológicos do nosso corpo possuem um ritmo estável de cerca de 24 horas, sendo regulado pela interação do ritmo interno do indivíduo com informações externas, sendo a principal o ciclo claro/escuro.

Um estudo feito por pesquisadores japoneses publicado em 2018 na revista de Psiquiatria e Neurociências Clínica realizou a uma revisão de literatura sobre a interação da ritmicidade circadiana e o transtorno bipolar. E algumas conclusões foram fundamentadas a partir dos trabalhos consultados

Características de ritmicidade circadiana

Em indivíduos com transtorno bipolar, é comum observar um atraso de fase do ritmo sono vigília, ou seja, os indivíduos têm uma tendência a dormir mais tarde e acordar mais tarde do que indivíduos que não têm transtorno bipolar. E esta característica é observada inclusive quando a pessoa não está dentro de um quadro depressivo.

Falando ainda sobre a expressão do ritmo, utilizando um questionário específico para avaliação da expressão do ritmo biológico, foi  observado que indivíduos com transtorno bipolar têm problemas relacionados à ritmicidade, o que é de se esperar em indivíduos com transtornos psiquiátricos.

Um dos ritmos biológicos fisiológicos  mais marcantes da expressão do ritmo circadiano é a secreção de melatonina que, apesar de ser chamada de hormônio do sono, na verdade é um hormônio cuja a secreção acontece a noite, e serve como sinalização endógena para da noite para todo o nosso corpo e sistema de temporização circadiano. Os estudos levantados identificaram anormalidades na secreção de melatonina dos indivíduos, mesmo quando os mesmos estão no período controlado do transtorno bipolar. Essas anormalidades estão caracterizadas por um atraso no pico e diminuição da secreção de melatonina nos indivíduos.

Quando falamos de ritmos circadianos, estamos falando de um sistema de temporização presentes a nível celular, ou seja, toda célula tem um sistema de temporização circadiano que são regulados e sincronizados a partir dos osciladores principais do corpo humano, os Núcleos supraquiasmáticos e suas interações com regiões hipotalâmicas. Disfunções em expressões de genes que fazem parte do sistema de temporização do  ritmo circadiano a nível celular parecem estar associados em com transtorno bipolar.

Estudos demonstram que indivíduos com episódios depressivos geralmente têm um atraso de fase do sono, tanto que a prevalência de depressão é maior em indivíduos mais vespertinos. No entanto, pessoas com transtorno bipolar têm um atraso ainda maior da fase de sono, e com menores níveis e mais atraso na secreção de melatonina que pessoas com outros tipos de transtornos depressivos. Por estas características, os autores sugerem que a detecção de disfunções no ritmo circadiano podem ser utilizados como um marcador para acompanhamento clínico assim como utilizado para diagnóstico de transtorno bipolar.

Em relação a interação diária do ritmo circadiano do indivíduo com o ambiente, foi observado que desafios temporais impostos socialmente, com mudanças bruscas dos horários sociais, como de trabalho ou estudo, afetam negativamente e podem ser gatilhos para início ou recorrência de distúrbios de humor em indivíduos com transtorno bipolar. Assim, uma desestabilização do ritmo circadiano pode ser um preditor das ocorrências dos episódios de mudança de humor.

 Tratamento focado na melhoria do ritmo circadiano

Vale lembrar que sempre é necessário a busca de um profissional de saúde competente, psiquiatras, médicos de sono, terapeutas, entre outros. A busca por profissionais capacitados é essencial para a melhoria do quadro clínico. Este trecho tem como objetivo informar como são as terapias mais recorrentes para a melhoria do quadro de transtorno bipolar quando o foco é o tratamento do distúrbio de ritmo circadiano.

Um dos fármacos mais recomendados para o tratamento de transtorno de humor é o lítio, e o mesmo também é utilizado de forma a colaborar com a estabilização do ritmo circadiano. O lítio tem a capacidade de colaborar na correção do avanço de fase do ritmo circadiano que é característico  em pacientes com transtorno bipolar.

Já não é de hoje que se fala sobre suplementação de melatonina para tratamento de distúrbios de sono e ritmo. Desta forma, é de se esperar que também seja utilizada de modo a corrigir a expressão do ritmo circadiano. Adicionalmente, a melatonina também é efetiva para o tratamento das oscilações de humor em pacientes com distúrbio bipolar por meio da regulação do ritmo circadiano.
Procedimentos de higiene do sono, como manipulação do ciclo claro/escuro por meio da terapias de luz em indivíduos em sintomas depressivos e com terapias de escuro para indivíduos com sintomas de mania, parecem ser eficientes no tratamento para evitar quadros clínicos severos. Uma outra estratégia utilizada é aliar a psicoterapia com uma padronização de rotina para prevenção de possíveis surtos, assim como na melhoria dos episódios depressivos. E finalmente, a utilização de Terapia Cognitivo Comportamental específica para pacientes com transtorno bipolar também são eficientes na prevenção e melhora dos quadros clínicos.

De forma a acompanhar a rotina do ritmo circadiano e, consequentemente a de sono, existem algumas alternativas no mercado. O uso destas tecnologias na detecção de distúrbios, acompanhamento clínico e avaliação final já são realidade além do ambiente acadêmico.

De uma forma mais simples, pode ser utilizado o Diário de Sono, que pode ser encontrado pela internet em diversos artigos acadêmicos, ou utilizar de diários digitais online já disponíveis no mercado.  O aplicativo de Diário do Sono da Condor Instruments é utilizado como acessório do sistema da Condor Instruments voltado para profissionais que queiram aplicar Terapia Cognitiva Comportamental-I e outras terapias que necessitem o acompanhamento do sono de seus clientes. Entre as principais funcionalidades, estão: aplicativo com interface simples, controle de acesso realizado pelo profissional e dados enviados automaticamente para o servidor da Condor.

A utilização da actimetria, ou actigrafia,  é realidade para o acompanhamento do ritmo circadiano e sono em pacientes com transtornos psiquiátricos, inclusive utilizado em pesquisas clínicas com pacientes com transtorno bipolar.

Na maior parte das vezes o aparelho é semelhante a um relógio de pulso, o actígrafo é um moderno aparelho utilizado para monitorar ciclos de atividade e repouso. O objetivo é colher uma série de informações importantes para estudo do ritmo do sono e da vigília.

O paciente deve utilizá-lo preso ao pulso, no braço não dominante, ao longo do período da avaliação. A partir da análise da actigrafia, é possível identificar distúrbios de sono e ritmicidade circadiana, oferecendo ao médico assistente o tempo do paciente em cama, episódios de sono ocorridos ao longo do dia e uma série de outros dados que serão fundamentais para o diagnóstico e tratamento do problema. Os modelos mais modernos têm sensores de temperatura e luminosidade, que permitem uma análise ainda mais profunda da expressão da ritmicidade fisiológica, bem como a interação do paciente com o ambiente natural.

Desta forma, ficou claro a importância da avaliação da expressão do ritmo circadiano dos pacientes com transtorno bipolar, de forma a poder proporcionar um tratamento mais eficiente, duradouro, e que de fato vai resolver o problema do indivíduo e promover uma melhora definitiva na qualidade de vida.

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